FORMULAIRE D'ADHÉSION
[  ] Membre régulier

[  ] 25$ par personne pour 1 an
[  ] 45$ par personne pour 2 ans

 

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
 
Nom : __________________________ Prénom : __________________________

Adresse : _________________________________________________________

Ville : _________________________________ Code postal : _______________

Signature : ____________________________________ Date : ______________

Tél. (rés.) : _______________________ Tél. (bur.) : _______________________

Adresse électronique (courriel) : _________________________________________

Si vous en avez pas, veuillez indiquer celle d'un proche qui accepterait de

faire suire l'information.

Nom de l'épouse ou de l'époux : _______________________________________

   

Faites parvenir le formulaire dûment complété
ainsi que votre chèque ou mandat-poste
à l'adresse suivante :

Association des Familles Riou-x d'Amérique Inc.
C.P. 7141
Trois-Pistoles, Québec
G0L 4K0